Nigdy nie byłem w gabinecie obecnego Ministra Zdrowia, ale po tym, w jaki sposób prowadzi politykę zdrowotną, utwierdzam się w przekonaniu, że gdzieś tam na ścianie, oprawione w ramkę, wisi sobie wykaligrafowane ozdobną czcionką hasło: divide et impera. Dziel i rządź – stara i praktyczna zasada polegająca na wzniecaniu wewnętrznych konfliktów, aby utrzymać władzę.
Abyśmy mogli prześledzić mechanizmy działania tej zasady w polskim systemie ochronie zdrowia, zobaczmy na przykładzie, co można zrobić, aby uzyskać pożądany cel. Cała sztuka politykierstwa Ministerstwa Zdrowia polega również na tym, aby ową zasadę wprowadzić na tyle bezpiecznie, by nie doszło do ogólnopolskich protestów.
Pacjenci, czyli kto?
Praktycznie każdy z nas. Jednak by nie wyszli na ulicę, trzeba nimi zarządzać umiejętnie. Według dostępnych analiz NFZ z 2009 r. ze świadczeń opieki medycznej (bez POZ - tymi zajmiemy się dalej) skorzystało w 2009 r. 70% Polaków. Na zaledwie 5% z całej analizowanej grupy pacjentów NFZ wydał prawie 60% środków finansowych. Jednocześnie leczenie aż 75% zarejestrowanych w systemie pacjentów, którym udzielono świadczeń, kosztowało płatnika tylko 10% łącznych wydatków.
Czyli na leczenie jednego pacjenta z grupy 75% chorych NFZ wydał w ciągu roku mniej niż 100 zł, leczenie pacjenta mieszczącego się w grupie 50% wszystkich pacjentów nie kosztowało więcej niż 148 zł, natomiast na jednego pacjenta z grupy 5%, wydano w ciągu roku średnio aż 11 tys. zł... To daje pojęcie kim musimy, a kim możemy „się zająć”.
Korzystając więc z zasady divide et impera założono, że te 5-10% chorych, przewlekle chorych, uzależnionych od służby zdrowia, to niewielkie zagrożenie spowodowania ulicznych zamieszek. Co więcej: nie jest to istotne źródło głosów podczas wyborów. Ponieważ pozostałe 75% chorych korzysta z porady lekarskiej jedynie raz lub dwa razy do roku, założono że i tak nie wyjdą na ulicę, aby wstawiać się za pozostałymi.
Ucieleśnieniem tego założenia, stała się na początek ustawa refundacyjna. Wprowadzenie jej w życie było mistrzowskim posunięciem. Zaoszczędzono miliardy złotych. Było to konieczne, by ratować płynność finansową płatnika. Z powodu recesji wpływy ze składki zdrowotnej (96% wszystkich środków NFZ) zaczęły się zmniejszać. Wiedząc, że prawo do leków refundowanych uzależnione jest nie od aktualnego ubezpieczenia pacjenta, stanu zdrowia oraz aktualnej wiedzy medycznej, ale od charakterystyki produktu leczniczego (ChPL) i tego, czy lekarz ma umowę z NFZ – administracyjnie obniżono ceny leków refundowanych, ale jednocześnie wywołano konflikt pomiędzy lekarzami i płatnikiem, nakazano wpisywanie poziomu odpłatności, a za ewentualne błędy narzucono surowe kary.
Doprowadziło to do tego, że lekarze przestali podpisywać umowy z NFZ, by nie narazić się na restrykcje i pojawiły się recepty 100% na leki objęte refundacją.
Po kieszeni dostali przewlekle chorzy stale korzystający z leków refundowanych (z 5-10% grupy w/w) natomiast z perspektywy szarego obywatela i pacjenta (pozostałe 70%) za wypisywanie leków refundowanych, ale z odpłatnością 100%, winni są jedynie lekarze. Dzięki temu zamieszaniu w budżecie NFZ pozostało 1,8 mld niewydanych na refundację leków pieniędzy (raport NIK).
Zaoszczędzone w ten sposób środki miały trafić na nowe terapie, ale... nie trafiły, ponieważ po zakończeniu roku budżetowego przeszły w wynik finansowy, a NFZ mógł zamknąć rok 2012 i 2013 z niewielkim jak na skalę budżetu, ale jednak 200-milionowym zyskiem. Ci z przedstawicieli pacjentów, którzy głośno krzyczeli, że to doprowadzi do zaniechania leczenia najbardziej potrzebujących (bo nie będzie ich stać na drogie leki), zostali okrzyknięci lobbystami firm farmaceutycznych, a nadwyżka trafiła do rezerwy finansowej. Tak minął rok 2012 i 2013, w którym skutecznie skłócono ze sobą nieświadomych pacjentów i personel medyczny. Dzisiaj pacjenci wycinani są z leczenia, lekarze nie podpisują umów, a wszyscy oprócz 5%-10% pacjentów dawno zapomnieli o ustawie refundacyjnej i jej konsekwencjach... Na ulicach spokój.
Udało się z ustawą refundacyjną, uda się i teraz?
Na początku roku premier nakazał ministrowi zdrowia do końca marca 2014 r. opracowanie planu zmniejszenia kolejek. Budżet państwa nie dołożył przy tym ani złotówki do NFZ (chociaż mógł, poprzez wyrok Trybunału Konstytucyjnego w sprawie KRUS i na wniosek byłej prezes NFZ do ministra zdrowia o nieubezpieczonych – ubezpieczonych). Jak donoszą media, minister postawiony pod ścianą, ale również zachęcony sukcesem ustawy refundacyjnej, wpadł na genialny pomysł i poszedł za ciosem.
Najdłużej czeka się do specjalistów (AOS) i do szpitali na zabiegi. Wynika to z narzuconych przez NFZ limitów. Aby więc skrócić kolejki bez dokładania środków budżetowych, zdecydowano się przepchnąć chorych z AOS do POZ, bo tam przecież limitów nie ma. Niestety już teraz są kolejki, bo rocznie w POZ odbywa się prawie 140 mln. wizyt. Zmianę zauważą ci pacjenci, których jest najwięcej, bo to o nich chodzi, gdyż to potencjalni wyborcy.
Według danych NFZ 70% z nich do specjalisty udaje się raz do roku. Za taką pierwszą wizytę NFZ będzie płacił specjalistom więcej, więc będą mieli materialną zachętę. Następnie po kontynuację leczenia i ewentualną receptę, zamiast czekać w kolejce do AOS, pacjenci będą musieli odwiedzić POZ. Niestety, pacjenci z chorobami przewlekłymi (za których wizytę lekarz specjalista dostanie o wiele mniej) czyli pozostałe 5-10% chorych, którzy muszą stan zdrowia konsultować częściej, również wylądują w POZ.
Wszyscy oni razem spotkają się szczęśliwie pod drzwiami przychodni POZ o 5.30 po numerek na... termin za miesiąc, a ponieważ recepta lub kontrola potrzebna są pilnie, „zreformowany” pacjent zataczając kółko z powrotem trafi i tak do specjalisty... ale tym razem już „prywatnego”, a jeśli po odwiedzeniu specjalisty prywatnego (w 50% bez umów z NFZ), nie odwoła wizyty „państwowej”, otrzyma karę finansową. Nikt przy tym nie zastanowi się dlaczego nikomu w rejestracji nie zależy na odebraniu telefonu, chociaż niedoszły pacjent dzwoni, by odwołać wizytę. Kontrakt i tak zostanie wypełniony, przed okienkiem i tak czeka 100 osób, to po co odbierać jakiś natarczywy telefon.
Z perspektywy pacjentów wina za odległe terminy będzie tym razem nie po stronie NFZ, ale oczywiście lekarzy POZ i AOS, którzy nie chcą przyjmować pacjentów, bo mają za mało kasy od państwowej wizyty. Najważniejsze jednak, że na ulicy Miodowej przed gmachem Ministerstwa Zdrowia dalej będzie cisza i spokój.
Wniosek?
Po wprowadzeniu obecnego projektu „reformy” nie zmieni się ani liczba lekarzy, ani liczba porad, więc z prostego rachunku wynika, że zmieni się jedynie lokalizacja kolejek, które ustawią się pod innymi drzwiami - tym razem do POZ. W tej „reformie” nie ma żadnej merytorycznej myśli, żadnego strategicznego planu. Jest tylko przekładanie kasy i papierów do różnych szuflad, a ich zawartość pozostaje ta sama.
Ministra nie stać nawet na ograniczenie rozbuchanej biurokracji, zabierającej lekarzowi czas potrzebny na zbadanie pacjenta. Po „reformie” pacjenci zajmą się zdobywaniem „numerków” do lekarzy POZ, (który już teraz nie jest tak wydolny, jak powinien być w cywilizowanym kraju), będą mieć ograniczony dostęp do specjalistyki, ale tym sposobem „znikną” kolejki w AOS. Za to przeniosą się do POZ.
Kończąc, chciałbym w tym miejscu przypomnieć tekst Wojciecha Młynarskiego ze słynnej ballady:
„A więc: faceci wokół się snują, co są już tacy, że czego dotkną, zaraz zepsują.
W domu czy w pracy gapią się w sufit, wodzą po gzymsie wzrokiem niemiłym.
Na niskich czołach maluje im się straszny wysiłek,
bo jedna myśl im chodzi po głowie, którą tak streszczę:
"Co by tu jeszcze spieprzyć, Panowie? Co by tu jeszcze?"
Pozdrawiam, Piotr Piotrowski – pacjent (10%)
zapraszam też na stronę www.porozumienie.1czerwca.pl
